ARTÍCULO ORIGINAL
¿Permiten los entrenamientos de resonancia magnética en espondiloartritis mejorar la performance de los reumatólogos para el reconocimiento de secuencias y lesiones?
Does MRI training in spondyloarthritis improve the performance of rheumatologists on the recognition of sequences and lesions?
Rodrigo Garcia Salinas1, Josefina Marin2, Gabriel Aguilar3, Dario Aguerre4, Santiago Ruta1, Xenofon Baraliakos5
1Unidad de Reumatología, Hospital Italiano de La Plata (Buenos Aires)
2Sección Reumatología, S. de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires (CABA)
3Área de Imágenes Músculo-Esqueléticas, Centro Rossi (CABA)
4Unidad de Diagnóstico por Imágenes, Hospital Italiano de La Plata (Buenos Aires)
5Rheumazentrum Ruhrgebiet Herne - Ruhr-University (Bochun - Alemania)
Correspondencia: Rodrigo García Salinas. Hospital Italiano La Plata. Av. 51 Nº 1725 e/ 29 y 30, La Plata, Buenos Aires CP 1900. gsalinasrodrigo@gmail.com
Resumen
Introducción: La resonancia magnética (RM) es una herramienta diagnóstica fundamental en la espondiloartritis (EspA) axial.
Objetivo: Estimar el porcentaje de aciertos en el reconocimiento de lesiones en RM de EspA y conocimientos teóricos, antes y después de realizar una intervención educativa. Estimar si la buena performance en los test se asocia a características individuales de los médicos.
Materiales y métodos: Estudio analítico, con intervención activa, se midieron los resultados antes y después de un test con 10 preguntas antes y después del desarrollo de un taller de imágenes de RM en EspA en ciudades distintas de Argentina. Se consideró buena performance a quienes lograron más de 12 puntos entre las dos evaluaciones.
Resultados: Se evaluaron en total 106 médicos. Los resultados de los test (total 10 preguntas) antes y después del taller fueron 53% de respuestas correctas y 68% respectivamente (p: 0.000). El 65% de los médicos alcanzaron una buena performance (más de 12 respuestas correctas).
Conclusión: El porcentaje de aciertos fue mayor después del taller en forma general, la buena performance no se asoció a ninguna característica especifica de los médicos evaluados.
Palabras clave: Resonancia magnética; sacroilitis; espodilitis; espondiloartritis.
Abstract
Introduction: Magnetic resonance imaging (MRI) is a fundamental diagnostic tool in axial spondyloarthritis, it has allowed us, unlike radiography, to diagnose this pathology much earlier.
Objective: To estimate the percentage of correct answers in the recognition of SpA MRI lesions and theoretical knowledge, before and after performing an educational intervention. Estimate if the good performance in the tests is associated with individual characteristics of the doctors.
Methods: A test was carried out with 10 questions (7 for image recognition and 3 for theoretical knowledge) before and after the development of an MRI image workshop in EspA in diferents cities in Argentina. The correct response number was considered before and after the workshop, and those who achieved more than 12 points between the two evaluations were considered good performance. The following physician characteristics were collected.
Results: A total of 106 physicians were evaluated. The results of the tests (total 10 questions) before and after the workshop were 53% and 68% correct, respectively (p:0.000). 65% of the physicians achieved a good performance (more than 12 correct).
Key words: Magnetic Resonance Imaging; sacroiliitis; spondylitis; spondyloarthritis.
Introducción
La Resonancia Magnética (RM) cumple un papel relevante en el diagnóstico temprano y en la clasificación de las espondiloartritis (EsP), ya que se considera la técnica de elección para la detección de lesiones agudas a nivel del esqueleto axial1. Su utilización ha sido la mayor contribución, en los últimos años, en la comprensión del curso de esta enfermedad. Esto ha conducido a que, en los nuevos criterios de la Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) para la clasificación de EsP de predominio axial, constituya uno de los brazos de ingreso a los criterios (brazo de imágenes)2. Además, la cuantificación de inflamación en RM, se ha convertido en uno de los parámetros de desenlace en los ensayos clínicos.
Previo al desarrollo de los criterios ASAS 2009, Rudwaleit y colaboradores, demostraron que la RM de Sacroilíacas (SI) presentaba un 90% de sensibilidad y especificidad con un likelihood ratio de 9 para el diagnóstico temprano de EsP axial3. Esta fue validada posteriormente en una cohorte de 649 pacientes con lumbalgia crónica y diferentes elementos clínicos característicos de EsP (HLA-B27, entesitis, antecedentes familiares, etc.) demostrando una contribución muy alta al momento de la realización del análisis multivariado (OR: 66,7 p <0,0001)2.
La RM es la herramienta clave a la hora de establecer si estamos ante un diagnostico de espondiloartris axial no radiologica y tambien ha demostrado suma utilidad para los diagnosticos diferenciales4.
Si bien los reumatologos en Argentina tienen un entrenamiento formal (residencia – carrera de especialista) en la lectura de radiología convencional. Recientemente se ha incluido el entrenamiento en lectura de RM, sin embargo el creciente uso de esta tecnica en la patología musculo esqueletica han generado multiples instancias educativas, como los talleres especificos, en este caso de EsP.
Consideramos que el reconocimiento de las lesiones básicas, las secuencias y los criterios por parte de los reumatólogos y radiólogos es fundamental para la practica clínica, principalmente a la hora de establecer un diagnóstico5.
Objetivo
Comparar el desempeño de aciertos en el reconocimiento de lesiones en RM de espondiloartritis y conocimientos teóricos, antes y después de realizar una intervención educativa (taller). Estimar si los aciertos en los test se asocia a características individuales de los médicos.
Materiales y métodos
Encuesta descriptiva antes y después de la intervención educativa. Se realizó un test con diez preguntas, siete de reconocimiento de imágenes proyectadas en computadoras personales con resolución de imágenes DICOM y tres de conocimientos teóricos; estos establecidos en las guías de ASAS – OMERACT y recomendaciones EULAR6-8.
Figura I. Ejemplo de imágenes utilizadas para el reconocimiento de lesiones
Figura II. Encuesta realizada antes y después de los talleres
Las imágenes fueron seleccionadas por 2 radiologos y 2 reumatólogos con más de 10 años de experiencia en RM musculoesqueletica en espondiloartritis, ambos de centros reconocidos internacionalmente, los mismos confeccionaron las preguntas teóricas. Esta encuesta era de opción múltiple y fue testeada previamente con un grupo reducido de reumatólogos (10) con conocimientos previos en imágenes en EsP, donde se obtuvo un rango de puntuación de 6 a 10 aciertos. Estableciéndose así que los nuevos reumatólogos que tomaran el curso deberán tener un mínimo de 12 respuestas correctas sumando el test pre y post taller.
El desarrollo del taller de imágenes de RM en EsP fue en cuatro ciudades distintas de Argentina (Buenos Aires, Rosario, Tucumán y Córdoba). Consistía en el desarrollo de conceptos teóricos y técnicos de RM (realizadas por un especialista en imágenes), para luego realizar un entrenamiento intensivo en el reconocimiento de imágenes de articulaciones sacroiliacas y columna, los talleres constaban de no más de 20 alumnos distribuidos en ordenadores personales donde tenían interacción directa con las imágenes, la duración total fue de 6 horas y 4 docentes supervisaban el trabajo (2 radiólogos y 2 reumatólogos). Los talleres tuvieron la misma modalidad en cada sede donde se realizó.
Se recolectaron las siguientes características de los médicos evaluados: edad, sexo, años de especialista, curso de imágenes previo y si cuenta el centro donde trabaja acceso a la RM.
Análisis estadístico: Estadística descriptiva donde las variables categóricas se expresaron en porcentaje y las numéricas en media o mediana y su respectiva dispersión (DS o RIQ). Se aplicó Test de McNemmar y Chi2 en variables categóricas y Test de Student o Mann Whitney en variables numéricas de acuerdo a su distribución.
Resultados
Se evaluaron en total 106 médicos de Argentina distribuidos en las siguientes regiones: 26 Tucumán, 18 Rosario, 42 Buenos Aires y 20 Córdoba. La mediana de edad fue: 37 (RIC: 33-41), 58% eran mujeres, la mediana de años de especialidad fue de 4 (RIC: 1.2-8.7) y el 44% realizo un curso de imágenes en años anteriores y el 58% poseen resonador en su centro.
Los resultados de los test (total 10 preguntas) antes y después del taller fueron 53% de respuesta correctas y 68% respectivamente (p < 0.001). Solo el 65% de los médicos alcanzaron una aceptable cantidad de aciertos (más de 12 respuestas correctas). En la tabla 1 se puede observar el desempeño en cada pregunta.
Tabla I. Porcentaje de respuestas correctas en cada pregunta (por tema)
Discusión
En nuestro medio, el retraso en el diagnóstico de la espondiloartritis, continúa siendo un problema importante. Los datos del grupo RESPONDIA establecieron un retraso en el diagnóstico de alrededor de siete años9. Adicionalmente la prevalencia del HLA B27 en los países de Latinoamérica es más baja respecto a los países de Europa. En Argentina esta prevalencia es alrededor del 50%10.
En el sistema de salud argentino, suelen ser más fácil y económico, acceder a la realización de una RM. Es por esto que la correcta realización de la RM de sacroilíacas y columna, una cuidadosa lectura de las imágenes, cobra relevancia a la hora de diagnosticar los pacientes con EsP axial11.
Mucho esfuerzo se ha puesto en entrenar a médicos reumatólogos en la interpretación de las lesiones presentes en este tipo de pacientes: edema óseo y cambios estructurales crónicos (reemplazo graso, erosiones, etc.) Existen múltiples publicaciones sobre ejercicios de concordancia entre lectores experimentados y puntuaciones especificas de lesiones activas y crónicas, con resultados aceptables. Sin embargo no existen los trabajos en los cuales se realiza una intervención educativa activa a reumatólogos12,13.
En nuestra experiencia se siguieron puntualmente las recomendaciones del grupo ASAS para la definición de cada lesión y para la correcta orientación de los cortes. Contamos con expertos reumatólogos del grupo y especialista en diagnósticos por imágenes en las sesiones generales y para el trabajo en cada estación individual de reconocimiento de las imágenes.
La metódica organización de los talleres mostró resultados positivos en el reconocimiento de las lesiones por el grupo entrenado en la evaluación de las preguntas prácticas, por tal lograron los objetivos de aprendizaje, independientemente de sus características particulares de formación previa. Pero el porcentaje de alumnos que lograron una cantidad de aciertos (reconocimiento de imágenes y teoría) fue de 65%, consideramos en forma global que el resultado es bajo.
Es por eso que concluimos que los talleres de entrenamiento en RM en EsP permiten a los reumatólogos adquirir la experiencia básica para el reconocimiento de lesiones inflamatorias aguda y estructurales que orientan al diagnostico. Según nuestros resultados hace falta afianzar el conocimiento de aspectos técnicos teóricos en RM para poder establecer una optima comunicación y trabajo entre reumatólogo y radiólogo14.
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4. Kiltz U, Baraliakos X, Karakostas P, et al. Do patients with non-radiographic axial spondylarthritis differ from patients with ankylosing spondylitis?. Arthritis Care Res. 2012. doi: 10.1002/acr.21688
5. Rudwaleit M, Haibel H, Baraliakos X, et al. The early disease stage in axial spondylarthritis: Results from the German spondyloarthritis inception cohort. Arthritis Rheum. 2009. doi: 10.1002/art.24483
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14. Garcia Salinas R, Aguilar G. Resonancia magnética: su papel actual en las espondiloartritis. Rev Arg Reum. 2018.