CASOS CLÍNICOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
Variedad úlcero-mutilante del Síndrome del Túnel Carpiano
Ulcerating Variety of Carpal Tunnel Syndrome
Baied Carmen M1, Fernández García Stella M2, Karlen Fabio2, Gutfraind Ernesto1
1Servicio de Reumatología, Hospital Naval Cirujano Mayor Doctor Pedro Mallo, Buenos Aires, Argentina
2Servicio de Dermatología, Hospital Naval Cirujano Mayor Doctor Pedro Mallo, Buenos Aires, Argentina
Mail de contacto: doctoracarmenbaied@gmail.com
Resumen
El síndrome del túnel carpiano es la neuropatía por atrapamiento más común, afectando del 1 al 3% de la población general. No obstante, la elevada frecuencia, las úlceras digitales y lesiones en piel son excepcionalmente asociadas a esta neuropatía. Presentamos un caso de un paciente con úlceras digitales secundarias al síndrome del túnel carpiano.
Palabras clave: Úlceras digitales; Síndrome del Túnel Carpiano
Abstract
Carpal tunnel syndrome is the most common entrapment neuropathy, affecting 1 to 3% of the population. Even the fact that is very frequent, digital ulcers and skin lesions are unusually related to this neuropathy. We present the case of a patient with digital ulcers secondary to carpal tunnel syndrome.
Key words: Digital ulcers; Carpal Tunnel Syndrome
Introducción
Las úlceras digitales y lesiones en piel son excepcionales en el síndrome del túnel carpiano (STC) y hay escasos reportes en la literatura. Las anomalías que presentan incluyen úlceras digitales indoloras, ampollas, decoloración de las uñas, onicolisis, gangrena, autoamputación y acroosteólisis.1 La disfunción vasomotora puede conducir a fenómeno de Raynaud y necrosis de la piel y el compromiso sensitivo puede resultar en injuria mecánica o térmica que puede exacerbar la necrosis.5
Caso clínico
Se presenta un paciente de sexo masculino de 68 años con antecedentes de diabetes insulinodependiente de 15 años de evolución, cirugía del síndrome del túnel carpiano (STC) en la mano izquierda 8 años previo a esta consulta, hipertensión arterial e hipotiroidismo, que concurrió al Servicio de Dermatología del Hospital Naval, por presentar lesiones ulceradas en mano derecha, indoloras de 3 meses de evolución. No tenía antecedentes de traumatismos. No antecedentes familiares. Ocupación: Panadero.
Al examen el paciente tenía esclerodactilia, edema en el dedo índice y medio de la mano derecha (mano dominante), úlceras digitales en cuatro dedos y onicodistrofia. Presentaba fenómeno de Raynaud unilateral en mano derecha.
Impresionaba al examen tratarse de un paciente con esclerodermia. La mano estaba tumefacta, con eritema y edema en falanges asociado a fenómeno de Raynaud. Pulsos periféricos palpables y presión arterial de 140-80.
Presentaba esclerodactilia con úlceras moderadamente exudativas, en las falanges distales de los 1º, 2º, 3º y 4º dedos de la mano derecha, con pérdida de la placa ungueal casi total del 2º y 3º dedo y parcial del 1º dedo de la mano derecha.
En primera instancia nos llamó la atención que las lesiones se presenten sólo en mano derecha, sin lesiones en la otra mano. Sin embargo, se plantearon los siguientes diagnósticos diferenciales:
• Fenómeno de Raynaud
• Ulceras por quemaduras químicas
• Ulceras por vasculitis asociadas a colagenopatías (entre ellas esclerodermia, Lupus, etc.)
• Crioglobulinemia
• Síndrome del Túnel Carpiano
Se le indicó un laboratorio completo que incluyó además de una rutina laboratorio inmunológico: FAN (en Hep II con patrón y título), anticuerpo anti La, anticuerpo anti Ro, Factor reumatoideo (látex cuantitativo), Ac. Anti DNA, Ac anti centrómero, Anticuerpo anti sclero 70, Ac anti RNP, ANCA C, ANCA P, crioglobulinas, anticuerpo anticardiolipina IgM, IgG, anticuerpo anticoagulante lúpico IgM, IgG, Beta 2 glicoproteína. También se solicitaron radiografías de manos de frente, radiografías de tórax y de pies.
No se pudo realizar la capilaroscopía por las úlceras digitales que presentaba.
Con respecto al tratamiento se le indicó uso de emolientes, limpieza con agua blanca de Códex, ácido fusídico a colocar en las lesiones ulceradas, nifedipina 30 mg por día. Se le solicitó: evaluación para ver si estaba en condiciones de realizarse cámara hiperbárica, radiografía de tórax sin particularidades y electrocardiograma. Se le indicaron 10 sesiones de cámara hiperbárica.6,7
El paciente concurrió a los 20 días aproximadamente con el laboratorio solicitado que presentó los siguientes resultados positivos:
Glucemia: 182, Urea 53, ERS: 7mm, Creatinina en orina espontanea 10,20 mg/dl, Albuminuria: 34mg/gr. El resto dentro de los parámetros normales, en cuanto al laboratorio inmunológico todos los resultados.
En cuanto a la clínica el paciente presentó mejoría parcial del fenómeno del Raynaud, con disminución del eritema en falanges distales y disminución leve del edema, cicatrización en etapa de remodelación de las úlceras en las falanges distales de 1º, 2º, y 4º dedos de mano derecha.
Se le interroga al paciente en cuanto a sus síntomas de sensibilidad: el mismo refiere parestesias en cuanto a la semiología neurológica se valoraron las maniobras de Phallen y signo de Tinnel positivas para mano derecha, se realiza el test del dolor epicrítica presentando sensibilidad anormal.
Se planteó el diagnóstico presuntivo de úlceras por síndrome del túnel carpiano (STC). Se le solicitó un electromiograma con velocidad de conducción que confirmó síndrome del túnel carpiano severo en mano derecha. El paciente tenía como factores predisponentes al STC la diabetes, el hipotiroidismo y su oficio de panadero (por los movimientos repetitivos).
Se observó una relativa mejoría del fenómeno de Raynaud, y continuó la úlcera en la falange distal del 2º dedo de mano derecha y la distrofia con engrosamiento ungueal del 3º dedo de mano homolateral. Continuó con tratamiento vasodilatador y con cámara hiperbárica.
Conclusión
El STC es la neuropatía compresiva más común de miembros superiores, es causada por la compresión del nervio mediano en el túnel formado por los huesos de la muñeca y el ligamento anular del carpo. Esta condición afecta entre el 1% y el 3% de la población, y es 4 veces más común en mujeres que en varones. El pico de incidencia es entre los 40 y 60 años, y más de la mitad de los casos son unilaterales. El STC se presenta como una tríada de dolor nocturno, hipoestesia y atrofia tenar.8
Las úlceras digitales en el STC son muy raras.9 Esta variedad ha sido reportada en pacientes con enfermedades crónicas severas, incluyendo hipertensión, arritmias cardíacas, amiloidosis y en algunos pacientes con diabetes.9
Bouvier en 1979 fue el primero en describir la variedad ulcerada y mutilante de esta entidad clínico-patológica como un abanico de cambios distróficos destructivos en la piel, uñas, y finalmente los huesos.5
Las manifestaciones cutáneas incluyen atrofia de la piel, anhidrosis, eritema, edema, bullas, esclerodactilia, úlceras indoloras de la punta de los dedos, y acro-osteólisis en el área inervada por el nervio mediano. En esta variedad las lesiones en las uñas ocurren con frecuencia. Hiperqueratosis de la cutícula, y engrosamiento del lecho ungueal, distorsión y decoloración amarronada son consecuencias de la insuficiente irrigación sanguínea.
Las líneas de Beau también se observan en las uñas afectadas y puede observarse también onicomadesis.1 Las úlceras acrales y la osteólisis son frecuentemente unilaterales, aunque se han descripto algunos casos de compromiso bilateral.5,8
El compromiso de la piel se observa en el 20% de los casos y es causada por la compresión de las fibras autonómicas del nervio afectado. La disfunción vasomotora puede conducir a fenómeno de Raynaud y necrosis de piel.1
La osteólisis acral típicamente comienza en la resorción ósea en estos penachos. Tanto la compresión mecánica de las fibras autonómicas del nervio mediano y la vascularización distal alterada están implicados. La disfunción autonómica es un componente frecuente del síndrome porque las fibras autonómicas transportadas por el nervio mediano atraviesan el túnel del carpo antes de que el nervio se divida. La disminución o ausencia de sudoración, el edema de la mano, el aumento de la temperatura debida a anomalías vasomotoras son rasgos de la neuropatía autonómica. La descompresión quirúrgica es el tratamiento definitivo para esta forma severa del síndrome del túnel carpiano. Los cambios en la piel y en las uñas pueden mostrar considerable mejoría luego de la descompresión del túnel carpiano.1
Hay escasos reportes de úlceras digitales en STC. La disfunción autonómica en esta patología como causante de úlceras digitales es habitualmente subestimada. Las úlceras acrales y osteólisis son raras en el STC. La mayoría son unilaterales y responden a la cirugía.8
Cabe destacar la importancia de considerar la etiología del síndrome del túnel carpiano en pacientes con úlceras digitales mimetizando a la esclerodermia, dado que la variedad úlcero-mutilante es poco frecuente y no es ampliamente conocida en la población médica.
Una de las claves relevantes en nuestro paciente fue el hecho del compromiso unilateral, la aparición de ampollas afectando al dedo índice de la mano derecha, la esclerodactilia y la pérdida de las placas ungueales. En la radiografía de las manos fue notoria la acroosteólisis de la falange distal del segundo y tercer dedo de la mano derecha.
El objetivo de esta presentación es resaltar la importancia de la sospecha de esta etiología como causante de úlceras digitales; el trabajo interdisciplinario para optimizar el tratamiento oportuno en este tipo de patologías graves y discapacitantes.
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